Program Mitta Sukha

Formulir pendaftaran peserta

Isi sesuai KTP. Data Anda diperiksa pengurus dulu sebelum kepesertaan aktif. Semua kolom wajib diisi.

01 Data diri

Nama lengkap

NIK

Foto KTP

JPG, PNG, atau WEBP, maksimal 5 MB. Pastikan tulisan terbaca. Mengunggah foto...

Alamat

Tempat lahir

Tanggal lahir

Nomor HP / WhatsApp

Jenis kelamin

Laki-laki Perempuan

Referensi / asal vihara

Dua orang keluarga terdekat yang bisa dihubungi.

Kontak 1

Nama

Hubungan

Nomor telepon

Kontak 2

Nama

Hubungan

Nomor telepon

Pilihan iuran per bulan mengikuti usia saat mendaftar.

Isi tanggal lahir dulu untuk melihat jenis iuran yang bisa dipilih.